Prescritor esquece de colocar vírgula na receita e menino de 2 anos morre de overd0se
O caso, ocorrido em março de 2024, veio à tona apenas agora com a ação judicial movida pela família contra o hospital
Um menino de dois anos, De'Markus Page, morreu após receber uma overdose de potássio dez vezes superior à dose prescrita, devido a um erro de digitação em sua receita. O caso ocorreu no UF Health Shands, um hospital universitário em Gainesville, Flórida, no dia 3 de março de 2024, mas só se tornou público agora com a ação judicial movida pelos pais. A tragédia aconteceu quando um prescritor eliminou uma vírgula decimal crucial, alterando a dosagem de 1,5 mmol para 15 mmol de potássio oral, administrada duas vezes ao dia, enquanto o menino também recebia outras formas de potássio por via intravenosa.
De'Markus havia sido inicialmente internado no Hospital AdventHealth Ocala em 1º de março, com uma infecção viral e níveis perigosamente baixos de potássio, sendo posteriormente transferido para o Shands Hospital para receber cuidados mais especializados. De acordo com o processo judicial, o sistema de farmácia do hospital emitiu um alerta de "bandeira vermelha" sobre a dosagem excessiva, mas nenhum farmacêutico ou membro da equipe médica corrigiu a prescrição fatal. Minutos após receber a segunda dose da medicação incorreta, o menino sofreu uma parada cardíaca hipercalêmica, diretamente causada pelo nível letal de potássio em seu organismo.
O atendimento de emergência foi marcado por outras falhas graves, conforme descrito na ação judicial. A equipe médica teria demorado pelo menos vinte minutos para iniciar a intubação e realizou várias tentativas frustradas, privando o cérebro de De'Markus de oxigênio por um período crítico. Apesar de seu coração ter voltado a bater espontaneamente, ele sofreu uma lesão cerebral anóxica catastrófica e faleceu duas semanas depois, após a retirada dos aparelhos de suporte de vida.
A mãe de De'Markus, Dominique Page, ingressou com uma ação por homicídio culposo contra o hospital e o prescritor envolvido. Em declaração, ela afirmou: "Nos enviaram a Shands Hospital e confiamos neles. Mataram meu bebé e nunca reconheceram seu erro. Isto é o pior pesadêlo de qualquer mãe". O advogado da família, Jordan Dulcie, disse estar determinado a responsabilizar integralmente o hospital para "evitar que essa imensa dor se repita com outra família". O hospital recusou-se a comentar o caso, citando regulamentações de privacidade.
Este caso trágico ressalta a importância crítica de protocolos rígidos de verificação de medicamentos. A tragédia ilustra dramaticamente as orientações do Conselho Federal de Farmácia, que determina que o farmacêutico não deve dispensar qualquer medicamento se houver dúvidas quanto à legibilidade ou precisão da receita, devendo sempre contatar o prescritor para esclarecimentos. A ausência de uma vírgula e a falha em responder a alertas do sistema transformaram um tratamento médico em um desfecho fatal, servindo como um doloroso alerta sobre a precisão necessária em cada etapa do cuidado à saúde.