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Informações sobre terapia hormonal

Confira material elaborado pela Coordenação Técnica e Científico do Conselho Federal de Farmácia (CFF)

Climatério e menopausa

O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade.^1,2,3,4  

 

Sinais e sintomas na peri e pós-menopausa

A peri e a pós-menopausa são o período de vida da mulher caracterizado por transformações físicas e emocionais, decorrentes do desequilíbrio da produção hormonal. Os sinais e sintomas que podem ocorrer são as ondas de calor, suores intensos, secura vaginal, ganho de peso, diminuição da libido, entre outros. Para algumas mulheres, os sinais e sintomas são leves e não requerem tratamento. Para outras, os sinais e sintomas podem ser moderados ou grave. Enquanto o termo “mulher” é usado o tempo todo, deve ser lido como incluindo pessoas não binárias, com diversidade de gênero e transgêneros que experimentam a menopausa.^2,3,5,6

 

Indicações e contraindicações da terapia hormonal

Alguns estudos sugerem a Terapia Hormonal (TH) na menopausa, basicamente com uso de estrógenos e progestógenos associados ou não, para mulheres com menos de 60 anos, ou que estejam dentro de 10 anos do início da menopausa e não apresentem contraindicações. A relação benefício-risco é favorável para o tratamento de sintomas vasomotores (ondas de calor, suores noturnos ou ambos), principal indicação da estrogenoterapia. O estrógeno isolado ou associado à progesterona é eficaz na prevenção da perda óssea. Para as mulheres que iniciaram a TH há mais de 10 anos, após o início da menopausa ou que têm mais de 60 anos, a relação risco-benefício é desfavorável devido aos maiores riscos absolutos de doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, doença venosa, tromboembolismo e demência. As contraindicações para a TH são: pacientes com histórico de sangramento vaginal de causa desconhecida, doença trombótica ou tromboembólica venosa, porfiria, câncer de mama e endométrio, lesão precursora para o câncer de mama; doença hepática descompensada, doença coronariana e cerebrovascular e meningeoma (apenas para o progestógeno), lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico e porfiria. A TH prolongada poderá ser considerada em condições específicas, como permanência dos sintomas vasomotores, porém, recomenda-se a tomada de decisão compartilhada e reavaliação periódica.^2,5,7,8

 

Benefícios e riscos da terapia hormonal

Os principais benefícios da TH são o alívio dos sintomas vasomotores, prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas, melhorar o sono e a fadiga, o humor, a capacidade de concentração, o ressecamento vaginal, a qualidade de vida, entre outros.  Um estudo de revisão da Cochrane Library, avaliando a eficácia da TH no tratamento dos sintomas vasomotores, incluiu 24 ensaios clínicos e demonstrou com a estrogenoterapia redução de 75% na ocorrência e de 87% na intensidade dos sinais e sintomas em relação ao placebo, independentemente da associação ao progestógeno.^2,5,9

O principal objetivo do tratamento na atrofia vulvovaginal é o alívio dos sintomas, principalmente o ressecamento da vagina. Foi demonstrado que os estrogênios tópicos vaginais são mais eficazes no alívio das manifestações atróficas vaginais em comparação ao placebo ou aos géis não hormonais². Os resultados do estudo The Women’s Health Initiative¹⁰ demonstraram que, com o uso de TH estroprogestativa (combinada), ou de estrogênios isolados, houve redução de fraturas.

A TH pode causar sensibilidade mamária, náuseas e sangramento, aumentar o risco da formação de coágulos sanguíneos e câncer (mama, útero). A reposição estrogênica transdérmica tem se mostrado mais segura quanto aos fenômenos tromboembólicos do que a via oral e a progesterona micronizada e a didrogesterona tem menor risco do que outros progestógenos.  Não há evidência de aumento do risco de câncer de mama com terapia estrogênica via vaginal. Além disso, cabe ressaltar que o aumento do risco de câncer de mama associado à TH é pequeno e estimado em menos de 0,1% ao ano (nível de evidência: A). Os ensaios clínicos demonstraram aumento do risco de câncer de mama com terapia estrogênica oral associada ao progestógeno^3,2,5,11,12

A terapia estrogênica isolada ou associado ao progestógeno é eficaz na prevenção da perda óssea associada à menopausa e na redução da incidência de fratura vertebral e não vertebral, incluindo pacientes de baixo risco^2,9

É importante conhecer os riscos individuas de desenvolver câncer de mama. Os principais fatores de risco incluem: idade (o risco aumenta significativamente após os 55 anos); história de família; biópsia mamária anterior que identificou células anormais; aumento da densidade mamária na mamografia; nunca ter tido filhos (ou ter primeiro filho após os 30 anos).¹¹

Segundo a Sociedade Norte-Americana de Menopausa⁵, se a função sexual ou a libido forem preocupações em mulheres com sintomas da menopausa, a terapia estrogênica transdérmica é preferível devido ao efeito mínimo sobre a globulina ligadora de hormônios sexuais e os níveis de testosterona livre. Em relação ao uso da testosterona, alguns trabalhos sugerem que este hormônio pode aumentar a motivação sexual e/ou melhorar a resposta sexual. Outros estudos demonstram a possibilidade da interferência de muitos outros fatores nesses resultados.^3,5

Para mulheres, o Brasil não disponibiliza formulações comerciais de testosterona transdérmica aprovadas pela nossa agência regulatória. O posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia⁴ deixa claro que a terapia com testosterona para Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo pode ser considerada, mas, pela falta de formulações comerciais, seu uso no Brasil segue off-label.

Segundo a Resolução CFM nº 2.333/2023¹³, são vedados no exercício da Medicina, a utilização em pessoas de qualquer formulação de testosterona sem a devida comprovação diagnóstica de sua deficiência, excetuando-se situações regulamentadas por resolução específica, como por exemplo, a curto prazo, em mulheres com diagnóstico de transtorno do desejo sexual hipoativo.

As mulheres que possuem contraindicação para a TH podem valer-se de outras opções terapêuticas, como por exemplo, alteração do estilo de vida, técnicas mente-corpo, medicamentos não-hormonais, suplementos dietéticos, acupuntura, entre outras.^2,14

 

Tratamento dos sinais e sintomas na peri e pós-menopausa

As opções de tratamento, para os sintomas relacionados com o climatério e menopausa, incluem alteração de estilo de vida (exercício físico, redução do peso corporal, hábitos alimentares saudáveis, cuidados com o sono, controle do estresse), TH, medicamentos não hormonais (como por exemplo, paroxetina, gabapentina, cloridrato de oxibutinina) e outros tratamentos.²

Entre os regimes da TH, esses podem ser regime estrogênico isolado indicado para mulheres histerectomizadas (que tiveram a remoção cirúrgica do útero, que também pode incluir a retirada das trompas adjacentes e do ovário) ou regime combinado para mulheres com útero, uma associação de estrógenos e progestógenos. Os estrogênios naturais mais frequentemente utilizados na TH são os estrogênios conjugados e o estradiol transdérmico ou percutâneo, seguidos pelo valerianato de estradiol e o estradiol micronizado. Os estrogênios sintéticos principais são: etinilestradiol, mestranol, quinestrol e dietilestilbestrol.  Os progestógenos são esteroides que podem ser sintéticos ou naturais. A progesterona é o único progestógeno natural. Os sintéticos têm efeito semelhante à progesterona, e são chamados de progestinas.  Os principais progestógenos usados na TH são o acetato de medroxiprogesterona (AMP), o acetato de noretisterona, o acetato de ciproterona, o acetato de noretindrona, o levonorgestrel, a didrogesterona e o norgestimato. A adição do progestógeno para pacientes com útero é necessária para a proteção endometrial, contrabalançando os efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e câncer endometrial.^{2,15,16,17,18,19}

A TH estroprogestativa (combinada), é indicada para aliviar os sintomas vasomotores, distúrbios do sono, alteração do humor e ressecamento vaginal associados à menopausa.³

A forma combinada de TH pode ser do tipo sequencial, em que o estrógeno é administrado continuamente e o progestógeno, durante 12 a 14 dias consecutivos ao mês; ou na forma combinada contínua, em que o estrógeno e o progestógeno são administrados diariamente.^2,16-18

Para as mulheres com atrofia urogenital (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária) e sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo da estrogenioterapia (estriol, promestrieno) tópica vaginal.^2,15

A hormonioterapia é mais comumente administrada por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel). O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial durante terapia de reposição estrogênica. Devido à resposta variável à TH e aos riscos associados, recomenda-se individualizar a terapia, observar sempre a via de administração e tratar as mulheres com a menor dose efetiva e pelo menor período de tempo necessário.^2,16,17,20

A revisão sistemática de Stute e colaboradores²¹ analisou quarenta estudos e constatou que a progesterona micronizada oral proporciona proteção endometrial se administrada por via oral sequencialmente por 12 a 14 dias/mês em uma dose de 200 mg/dia por até cinco anos, e, progesterona micronizada por via vaginal pode fornecer proteção endometrial se aplicada sequencialmente por 10 dias/mês a 4% (45 mg/dia) ou 100 mg/dia em dias alternados por até 5 anos. A revisão também concluiu que a progesterona micronizada transdérmica, na dose de 16-64 mg/dia, não fornece proteção endometrial suficiente.

 

Suspensão da Hormonioterapia

Não há duração máxima obrigatória para o uso da TH e deve ser suspensa quando os benefícios não forem mais necessários ou quando a relação risco-benefício for desfavorável.^2,5,9

 

Conclusão

A TH continua sendo o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores e a síndrome

geniturinária da menopausa e tem demonstrado benefícios na prevenção de perda óssea e fraturas. Os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas, com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O tratamento deve ser individualizado utilizando a melhor evidência disponível a fim de maximizar os benefícios e minimizar os riscos e com reavaliação periódica. Para as mulheres que não desejam ou têm contraindicação para a TH, é importante que os profissionais da saúde estejam informados sobre as opções de tratamento não hormonal.

 

Autoria: Carolina Xaubet - Cebrim/CTEC/CFF

Revisão: Ana Marcia Gaudard – Uniceub / DF, Alessandra Russo - CTEC/CFF e Josélia Frade - CTEC/CFF

  

Leitura complementar:

 Artigo “O que saber sobre os implantes hormonais" com o Dr. Alexandre Hohl, disponível em: https://alefdesign.com.br/sobrac6/

NAMS POSITION STATEMENT The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Disponível em: https://www.menopause.org/docs/default-source/professional/2023-nonhormone-therapy-position-statement.pdf

A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC), disponibiliza para sócios, o Consenso Brasileiro de TH da menopausa 2018, para sócios da SOBRAC disponível em: https://sobrac.org.br/consenso_brasileiro_de_th_da_menopausa_2018.html

A SOBRAC disponibiliza_ Guia de Menopausa da Sociedade Norte Americana de Menopausa (2013), disponível em: https://d0db3f56acc7f525f565327e357c7e05.cdn.bubble.io/f1708899420230x680737053756366300/Guia%20da%20Menopausa%20SOBRAC_NAMS.pdf

 Diretrizes da Sociedade Norte Americana de Menopausa, disponível em: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports

 

 

Referências

1 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9 Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf

2 The North American Menopause Society – NAMS. Position Statements & Other Reports. 2022. Disponível em: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports

3 Davis SR, Taylor S, Hemachandra C, Magraith K, Ebeling PR, Jane F, Islam RM. The 2023 Practitioner’s Toolkit for Managing Menopause. Climacteric.  2023; 26: 6: 517-36, DOI: 10.1080/13697137.2023.2258783.

4 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM. 2024. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/

5 Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. 2018.

6 WHO. Menopause. 2022. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/menopause

7 Brasil. Ministério da Saúde. Política de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: MS; 2011.

8 Nahas EAP, Nahas-Neto J. Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticos. FEMINA 2019; 47(7): 443-8.

9 Medicines & HealthCare products Regulatory Agency - MHRA. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer. 2019. Disponível em: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5d68d0f1e5274a170e5e4e10/HRT-patient-sheet-large-print-3008.pdf

10 Heiss G, Wallace R, Anderson GL, et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. 2008; 299(9): 1036–45. doi:10.1001/jama.299.9.1036

11 Australian Menopause Society. Risks and Benefits of Menopausal Hormone Therapy. 2024. Disponível em: https://www.menopause.org.au/hp/management/risks-and-benefits

12 International Menopause Society. IMS. Menopause FAQ. 2024. Disponível em: https://www.imsociety.org/wp-content/uploads/2022/10/IMS-English-Factsheet-8-FAQ.pdf

13 Conselho Federal de Medicina – CFM. Adota   as   normas   éticas   para   a   prescrição   de   terapias   hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes de acordo com as evidências científicas disponíveis sobre os riscos e malefícios à saúde, contraindicando o uso com a finalidade estética, ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo. Resolução CFM nº 2.333/2023. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2023/2333

14 NAMS Position Statement The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Disponível em: https://www.menopause.org/docs/default-source/professional/2023-nonhormone-therapy-position-statement.pdf

15 Stuenkel, CA, Davis, SR, Gompel, A et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2015. Disponível em: https://academic.oup.com/jcem/article/100/11/3975/2836060

16 British Menopause Society – BMS. British Menopause Society tools for clinicians: Progestogens and endometrial protection. 2021. Disponível: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20533691211058030#bibr18-20533691211058030

17 British Menopause Society – BMS. Progestogens and endometrial protection. 2021b. Disponível: https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2021/10/14-BMS-TfC-Progestogens-and-endometrial-protection-01H.pdf

18 Pardini D. Terapia de reposição hormonal na menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab [Internet]. 2014; 58(2): 172–81. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0004-2730000003044

19 British Menopause Society – BMS. FAST FACTS: HRT and breast cancer risk.2022 Disponível em: https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2022/12/12-BMS-TfC-Fast-Facts-HRT-and-Breast-Cancer-Risk-NOV2022-A.pdf

20 Stute P, Neulen J, Wildt L. The impact of micronized progesterone on the endometrium: a systematic review. Climacteric 2016; 19(4): 316 - 28. A hormonioterapia é mais comumente administrada por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel). O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial durante terapia de reposição estrogênica